Акт N о несчастном случае с несовершеннолетним
Приложение N 2
в образовательных учреждениях,
учреждениях Ростовской области
Форма акта-НС
О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ С НЕСОВЕРШЕННОЛЕТН
В ОБРАЗОВАТЕЛЬНОМ УЧРЕЖДЕНИИ, МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ,
УЧРЕЖДЕНИИ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ СЕМЬИ И ДЕТЕЙ,
ДЕТСКОМ ОЗДОРОВИТЕЛЬНОМ УЧРЕЖДЕНИИ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ
(составляется в 3 экземплярах)
1. Наименование учреждения, где произошел несчастный случай: _____________
________________
2. Адрес учреждения: ________________
________________
3. Фамилия, имя, отчество пострадавшего: ________________
________________
4. Пол мужской, женский (подчеркнуть)
5. Возраст (год, месяц, день рождения): ________________
6. Учреждение, класс (группа), где обучается, воспитывается пострадавший:_
________________
7. Место происшествия несчастного случая: ________________
________________
8. Фамилия, имя, отчество учителя, преподавателя, воспитателя,
руководителя мероприятия, в классе (группе) которого произошел несчастный
случай: ________________
9. Инструктаж по технике безопасности:
вводный инструктаж ________________
(дата проведения)
инструктаж на рабочем месте ________________
(дата проведения)
10. Несчастный случай произошел в _______ часов ______ числа ______ месяца
_____ г.
11. Вид происшествия: ________________
12. Подробное описание обстоятельств несчастного случая: ________________
________________
________________
________________
13. Причины несчастного случая: ________________
________________
14. Мероприятия по устранению причин несчастного случая:
N п/п |
Наименование мероприятия |
Срок исполнения |
Исполнитель |
Отметка о выполнении |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
15. Допущенные нарушения правил охраны труда и техники безопасности
(статьи, параграфы, пункты законоположений, нормативных документов,
нарушенных ими): ________________
16. Очевидцы несчастного случая: ________________
Акт составлен в ______ часов ______ числа ______ месяца ______ г.
Председатель комиссии
(должность) ________________
(подпись)
Члены комиссии
(должности) ________________
(подпись)
17. Последствия несчастного случая:
Диагноз по справке из медицинской организации |
Освобожден от учебы (посещения учреждения) с _______ по ________ |
Число дней непосещения учреждения (в рабочих днях) |
|
|
|
18. Исход несчастного случая: ________________
________________
(пострадавший выздоровел, установлена инвалидность
I, II, III группы, умер)
Руководитель учреждения ________________ Ф.И.О.
(подразделения) (подпись)
Дата
М.П.