Приложение N 1 к распоряжению Комитета по образованию от 19.05.2015 N 2438-р

Версия для печатиВерсия для печати

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1

к распоряжению

Комитета по образованию

от 19.05.2015 N 2438-р

В соответствии с пунктом 2 постановления Правительства Санкт-Петербурга от 22.04.2015 N 355 "О реализации Закона Санкт-Петербурга "Об образовании в Санкт-Петербурге"

 

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

СОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО ОБУЧАЮЩЕГОСЯ (ЕГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ)

ИЛИ РОДИТЕЛЕЙ (ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ) НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО

ОБУЧАЮЩЕГОСЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ОБУЧЕНИЯ НА ДОМУ

 

Руководителю ____________________________

(наименование образовательной

организации)

_________________________________________

(фамилия и инициалы руководителя

организации)

от ______________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

Место регистрации _______________________

_________________________________________

Сведения о документе, удостоверяющем

личность/подтверждающем статус законного

представителя (N, серия, дата выдачи, кем

выдан)

_________________________________________

тел. ________________________

 

Заявление

 

Прошу организовать обучение на дому ___________________________________

__________________________________________________________________________,

(ФИО полностью)

обучающегося(ейся) _______ класса с ________ по ________ 20__/20__ учебного

года.

 

Учебные занятия прошу проводить по адресу: ____________________________

Заключение медицинской организации прилагается.

 

С лицензией на осуществление образовательной деятельности,

свидетельством о государственной аккредитации, Уставом

__________________________________________ ознакомлен(а).

(наименование образовательной организации)

 

Дата _____________________ Подпись ___________________