Приложение N 4
в образовательных учреждениях,
учреждениях Ростовской области
Форма акта-СР
СПЕЦИАЛЬНОГО РАССЛЕДОВАНИЯ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ
________________
(со смертельным исходом, иного несчастного случая, специальное
расследование которого установлено действующим законодательство
происшедшего "____" __________ 20____ г. в ____ час. ____ мин.
с ________________
(фамилия, имя, отчество пострадавшего)
________________
(наименование учреждения, органа исполнительной власти Ростовской области,
осуществляющего функции и полномочия учредителя в отношении
государственного учреждения Ростовской области)
Комиссия, назначенная ________________
________________
(приказ органа исполнительной власти Ростовской области, осуществляющего
функции и полномочия учредителя в отношении государственного учреждения
Ростовской области, дата, номер)
в составе председателя ________________
(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность)
и членов комиссии: ________________
(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность)
с участием приглашенных специалистов: ________________
________________
(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность, место работы)
произвела в период с "____" ____________ по "____" _____________ 20____ г.
специальное расследование и составила настоящий акт.
II. Обстоятельства несчастного случая
Несчастный случай с ________________
(фамилия, имя, отчество)
произошел при ________________
(проводимое мероприятие)
Следует дать краткую характеристику места, где произошел несчастный случай; описать действия пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, изложить последовательнос
III. Причины несчастного случая
Следует указать основные технические и организационные причины несчастного случая (допуск к работе необученных или непроинструктиро
IV. Мероприятия по устранению причин несчастного случая
Мероприятия, предложенные комиссией, могут быть изложены в виде таблицы по прилагаемой форме:
Наименование мероприятия |
Срок исполнения |
Исполнитель |
1 |
2 |
3 |
|
|
|
V. Заключение комиссии о лицах, допустивших
нарушения правил охраны труда и техники безопасности
В этом разделе следует указать нарушения правил охраны труда и техники безопасности и назвать лиц, ответственных за свои действия и бездействие, которые привели к несчастному случаю, указать статьи, параграфы, пункты законоположений, нормативных документов по охране труда, должностных инструкций, других нормативных документов, не соблюденные этими лицами.
В заключительной части акта дается перечень прилагаемых к нему материалов расследования в соответствии с пунктом 3.7 Положения.
Председатель комиссии ________________
(подпись)
Дата
Члены комиссии: ________________ Ф.И.О.
(подпись)
Дата