Акт специального расследования несчастного случая

Приложение N 4

к Положению о порядке учета

и расследования несчастных

случаев с несовершеннолетними

в образовательных учреждениях,

медицинских организациях,

учреждениях социального

обслуживания семьи и детей,

детских оздоровительных

учреждениях Ростовской области

 

Форма акта-СР

 

АКТ

СПЕЦИАЛЬНОГО РАССЛЕДОВАНИЯ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ

 

_________________________________________________________________________,

(со смертельным исходом, иного несчастного случая, специальное

расследование которого установлено действующим законодательством)

 

происшедшего "____" __________ 20____ г. в ____ час. ____ мин.

с ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество пострадавшего)

__________________________________________________________________________

(наименование учреждения, органа исполнительной власти Ростовской области,

осуществляющего функции и полномочия учредителя в отношении

государственного учреждения Ростовской области)

 

Комиссия, назначенная ____________________________________________________

_________________________________________________________________________,

(приказ органа исполнительной власти Ростовской области, осуществляющего

функции и полномочия учредителя в отношении государственного учреждения

Ростовской области, дата, номер)

 

в составе председателя ___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность)

 

и членов комиссии: ______________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность)

 

с участием приглашенных специалистов: ____________________________________

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность, место работы)

 

произвела в период с "____" ____________ по "____" _____________ 20____ г.

специальное расследование и составила настоящий акт.

 

II. Обстоятельства несчастного случая

 

Несчастный случай с ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

произошел при ___________________________________________________________.

(проводимое мероприятие)

 

Следует дать краткую характеристику места, где произошел несчастный случай; описать действия пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, изложить последовательность событий. Указать, что предшествовало несчастному случаю, как протекал учебно-воспитательный процесс, кто руководил этим процессом, что произошло с пострадавшим. Указать характер травмы, степень ее тяжести, предварительный диагноз и меры, принятые по оказанию первой помощи пострадавшему.

 

III. Причины несчастного случая

 

Следует указать основные технические и организационные причины несчастного случая (допуск к работе необученных или непроинструктированных лиц, неисправность оборудования, машин, механизмов, отсутствие руководства, надзора за проведением учебно-воспитательного процесса); изложить, какие конкретно требования законодательства о труде, должностных инструкций по безопасному проведению работ, мероприятий, государственных стандартов нарушены (дать ссылку на соответствующие статьи, параграфы, пункты); указать, какие опасные и вредные факторы превышали допустимые нормы или уровни.

 

IV. Мероприятия по устранению причин несчастного случая

 

Мероприятия, предложенные комиссией, могут быть изложены в виде таблицы по прилагаемой форме:

 

Наименование мероприятия	Срок исполнения	Исполнитель
1	2	3

 

V. Заключение комиссии о лицах, допустивших

нарушения правил охраны труда и техники безопасности

 

В этом разделе следует указать нарушения правил охраны труда и техники безопасности и назвать лиц, ответственных за свои действия и бездействие, которые привели к несчастному случаю, указать статьи, параграфы, пункты законоположений, нормативных документов по охране труда, должностных инструкций, других нормативных документов, не соблюденные этими лицами.

В заключительной части акта дается перечень прилагаемых к нему материалов расследования в соответствии с пунктом 3.7 Положения.

 

Председатель комиссии _________________ Ф.И.О.

(подпись)

Дата

 

Члены комиссии: ________________ Ф.И.О.

(подпись)

Дата