Акт N о несчастном случае с несовершеннолетним

Приложение N 2

к Положению о порядке учета

и расследования несчастных

случаев с несовершеннолетними

в образовательных учреждениях,

медицинских организациях,

учреждениях социального

обслуживания семьи и детей,

детских оздоровительных

учреждениях Ростовской области

 

Форма акта-НС

 

АКТ N _____

О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ С НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИМ, ПРОИСШЕДШЕМ

В ОБРАЗОВАТЕЛЬНОМ УЧРЕЖДЕНИИ, МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ,

УЧРЕЖДЕНИИ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ СЕМЬИ И ДЕТЕЙ,

ДЕТСКОМ ОЗДОРОВИТЕЛЬНОМ УЧРЕЖДЕНИИ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ

(составляется в 3 экземплярах)

 

1. Наименование учреждения, где произошел несчастный случай: _____________

_________________________________________________________________________.

2. Адрес учреждения: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________.

3. Фамилия, имя, отчество пострадавшего: _________________________________

_________________________________________________________________________.

4. Пол мужской, женский (подчеркнуть)

5. Возраст (год, месяц, день рождения): _________________________________.

6. Учреждение, класс (группа), где обучается, воспитывается пострадавший:_

_________________________________________________________________________.

7. Место происшествия несчастного случая: ________________________________

_________________________________________________________________________.

8. Фамилия, имя, отчество учителя, преподавателя, воспитателя,

руководителя мероприятия, в классе (группе) которого произошел несчастный

случай: _________________________________________________________________.

9. Инструктаж по технике безопасности:

вводный инструктаж _______________________

(дата проведения)

инструктаж на рабочем месте _______________________

(дата проведения)

10. Несчастный случай произошел в _______ часов ______ числа ______ месяца

_____ г.

11. Вид происшествия: ___________________________________________________.

12. Подробное описание обстоятельств несчастного случая: _________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

13. Причины несчастного случая: __________________________________________

_________________________________________________________________________.

14. Мероприятия по устранению причин несчастного случая:

 

N п/п	Наименование мероприятия	Срок исполнения	Исполнитель	Отметка о выполнении
1	2	3	4	5

 

15. Допущенные нарушения правил охраны труда и техники безопасности

(статьи, параграфы, пункты законоположений, нормативных документов,

нарушенных ими): ________________________________________________________.

16. Очевидцы несчастного случая: ________________________________________.

 

Акт составлен в ______ часов ______ числа ______ месяца ______ г.

 

Председатель комиссии

(должность) _____________________________ Ф.И.О.

(подпись)

 

Члены комиссии

(должности) _____________________________ Ф.И.О.

(подпись)

17. Последствия несчастного случая:

 

Диагноз по справке из медицинской организации	Освобожден от учебы (посещения учреждения) с _______ по ________	Число дней непосещения учреждения (в рабочих днях)

 

18. Исход несчастного случая: ____________________________________________

_________________________________________________________________________.

(пострадавший выздоровел, установлена инвалидность

I, II, III группы, умер)

 

Руководитель учреждения ________________ Ф.И.О.

(подразделения) (подпись)

 

Дата

М.П.