Приложение N 1
об организации получения обучающимися,
Егорьевского района Алтайского края,
общего образования вне организаций,
осуществляющих образовательную деятельность
(в форме семейного образования
Председателю комитета по образованию Егорьевского
района Алтайского края
________________
Ф.И.О. (последнее при наличии)
________________
(Ф.И.О. совершеннолетнег
(законного представителя) несовершеннолетн
гражданина (последнее при наличии)
проживающего по адресу: ________________
________________
Паспорт серия _________ N ________________
Выдан ________________
________________
когда, кем
Контактный телефон:________
Адрес электронной почты: ________________
о выборе формы получения образования в форме семейного образования
(самообразования
Настоящим, в соответствии с требованиями ст. 63 ч. 5 Федерального закона
от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации", информирую,
что, на основании ст. 17 ч. 1 и 3, ст. 44 ч. 3 пункты 1 и 2, ст. 63 ч. 4
указанного Федерального закона, мной (нами, как родителями (законными
представителями) несовершеннолетн
________________
Ф.И.О., дата рождения,
________________
место рождения,
________________
адрес места фактического проживания
выбрана для меня (него (нее)) (нужное подчеркнуть) форма получения общего
образования в форме семейного образования (самообразования
подчеркнуть). Решение о выборе формы образования и формы обучения принято с
учетом мнения ребенка.
О получении настоящего уведомления прошу информировать меня в письменной
форме по следующему адресу ________________
________________
Выражаю согласие на обработку персональных данных в порядке,
установленном Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных
данных" ________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"____"__________
Подпись лица, подавшего заявление ________________
(Ф.И.О).
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Расписка
в получении уведомления о выборе формы получения образования в форме
семейного образования (самообразования
"____"_________2
N п/п |
Наименование документа, дата, номер |
Количество экземпляров |
Наличие копии документа |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Документы согласно перечню принял(а):
________________
фамилия, имя, отчество и подпись должностного лица
Расписку получил(а):
________________
фамилия, имя, отчество и подпись заявителя