Приложение N 1 к Положению об организации получения обучающимися, проживающими на территории Егорьевского района Алтайского края, общего образования вне организаций, осуществляющих образовательную деятельность

Версия для печатиВерсия для печати

Приложение N 1

к Положению

об организации получения обучающимися,

проживающими на территории

Егорьевского района Алтайского края,

общего образования вне организаций,

осуществляющих образовательную деятельность

(в форме семейного образования

и самообразования)

 

Председателю комитета по образованию Егорьевского

района Алтайского края

 

_________________________________________________

Ф.И.О. (последнее при наличии)

_______________________________________________,

(Ф.И.О. совершеннолетнего гражданина или родителя

(законного представителя) несовершеннолетнего

гражданина (последнее при наличии)

проживающего по адресу: _________________________

_________________________________________________

Паспорт серия _________ N _______________________

Выдан ___________________________________________

_________________________________________________

когда, кем

Контактный телефон:_____________________________

Адрес электронной почты: ________________________

 

уведомление

о выборе формы получения образования в форме семейного образования

(самообразования)

 

Настоящим, в соответствии с требованиями ст. 63 ч. 5 Федерального закона

от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации", информирую,

что, на основании ст. 17 ч. 1 и 3, ст. 44 ч. 3 пункты 1 и 2, ст. 63 ч. 4

указанного Федерального закона, мной (нами, как родителями (законными

представителями) несовершеннолетнего ребенка) (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

Ф.И.О., дата рождения,

___________________________________________________________________________

место рождения,

_______________________________________________________________________

адрес места фактического проживания

 

выбрана для меня (него (нее)) (нужное подчеркнуть) форма получения общего

образования в форме семейного образования (самообразования) (нужное

подчеркнуть). Решение о выборе формы образования и формы обучения принято с

учетом мнения ребенка.

О получении настоящего уведомления прошу информировать меня в письменной

форме по следующему адресу ________________________________________________

__________________________________________________________________________.

 

Выражаю согласие на обработку персональных данных в порядке,

установленном Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных" _____________________ ______________________

(подпись) (Ф.И.О.)

"____"________________20__ г.

 

Подпись лица, подавшего заявление ____________________

(Ф.И.О).

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

 

Расписка

в получении уведомления о выборе формы получения образования в форме

семейного образования (самообразования)

 

"____"_________20__ г., вход. N________

 

N п/п

Наименование документа,

дата, номер

Количество экземпляров

Наличие копии документа

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Документы согласно перечню принял(а):

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество и подпись должностного лица

 

Расписку получил(а):

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество и подпись заявителя